മലദ്വാര ഫിഷർ

ഒരുവേള പൈൽസിനെക്കാളും വളരെ വ്യാപകമായി കാണുന്ന ഒരു മലദ്വാര രോഗമാണ് മലദ്വാര ഫിഷർ. ഒട്ടുമിക്ക മലദ്വാര ഫിഷറും പ്രത്യേകിച്ച് ചികിത്സകൾ ഒന്നുമില്ലാതെ തന്നെ താനേ മാറി കാണുന്നുണ്ട്. ശക്തമായ വേദന മാറാതെ നിൽക്കുകയോ രക്തസ്രാവം ഉണ്ടാവുകയോ ഫിഷറിന്റെ ഒരു സങ്കീർണ്ണതയായ ഫിസ്റ്റുല ഉണ്ടാകുമ്പോഴോ ആണ് മിക്കവാറും രോഗികൾ ഡോക്ടറെ കാണുന്നത്.

1)എന്താണ് മലദ്വാര ഫിഷർ?

മലദ്വാരത്തിനുള്ളിലായി പുറം തൊലിയോടു ചേർന്നുണ്ടാകുന്ന ചെറിയ മുറിവോ വിള്ളലിനെയോ അല്ലെങ്കിൽ ഉണങ്ങാത്ത ഒരു വ്രണത്തിനെയോ ആണ് മലദ്വാര ഫിഷർ എന്നുപറയുന്നത്. മല വിസർജ്ജന സമയത്തും അതിനുശേഷവും ഉള്ള ശക്തമായ വേദനയും ചർമ്മത്തിലെ വിള്ളലിലൂടെ രക്തസ്രാവവും മലദ്വാരഫിഷറിൽ സാധാരണമാണ്. നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന വിള്ളൽ ഉള്ളിലെ മലനിയന്ത്രണ പേശികൾ വരെ(Anal Sphincters) എത്തുന്നതും മലദ്വാര ചുരുക്കത്തിനു(Anal Stenosis) കാരണമാകുകയും ചെയ്യുന്നു.

2)മലദ്വാര ഫിഷറിന്റെ പ്രധാന ലക്ഷണങ്ങൾ?

മലവിസർജ്ജനസമയത്തും അതിനു ശേഷവും ഉണ്ടാകുന്ന തീക്ഷ്ണമായ വേദനയും നീറ്റലും പുകച്ചിലും ഇതിന്റെ ഒരു പ്രധാന ലക്ഷണമാണ്. ഫിഷർ നീണ്ടുനിൽക്കുന്നവരിൽ(Chronic Fissure) വിള്ളലിനു അനുബന്ധമായി ഒരു ദശ വളർന്നു വരികയും; ആ ദശയിലേയ്ക്കും വിള്ളൽ വലുതാവുകയും ചൊറിച്ചിലും വേദനയും കൂടൂന്നതിനും കാരണമാകുന്നു. ഈ മാംസവളർച്ചയാണ് സെന്റിനെൽ ടാഗ് (Sentinel tag ). മിക്കവാറും മലം പോകുമ്പോൾ ഒരു വര പോലെ രക്തം(Streamlined Bleeding ) ഉണ്ടാകുകയും ചെയ്യും.

3)എന്താണ് മലദ്വാര ഫിഷറിനു കാരണങ്ങൾ ?

മലബന്ധവും അതിനോടനുബന്ധമായി കട്ടിയുള്ള മലം പോകുന്നതും, നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന വയറിളക്കവും കുടലുകളെ ബാധിക്കുന്ന IBS പോലെയുള്ള രോഗാവസ്ഥകളും സ്റ്റിറോയ്ഡ് വേദനാ സംഹാരികളുടെ ദീർഘകാല ഉപയോഗവും അമിതമാംസാഹാരവും നാരുകൾ ഉള്ള ഭക്ഷണങ്ങളുടെ കുറവും ആവശ്യത്തിനു വെള്ളം കുടിക്കാത്തതുമെല്ലാം മലദ്വാര ഫിഷറിനു കാരണമാകാം.

പഠനങ്ങൾ അനുസരിച്ചു പ്രസവ സമയത്തുണ്ടാകുന്ന ബുദ്ധിമുട്ടുകൾ നിമിത്തം ഏകദേശം 11% സ്ത്രീകളിലും മലദ്വാരഫിഷർ ഉണ്ടാകുന്നു എന്നാണ്.

• കാലപ്പഴക്കമുള്ള -Chronic Anal Fissure : – മരുന്നുകൾ കൊണ്ട് സുഖപ്പെടാറില്ല. കാരണം മലദ്വാരത്തിന് ചുറ്റുമുള്ള മലനിയന്ത്രണ ശേഷി നൽകുന്ന ഇലാസ്തിക സ്വഭാവമുള്ള വലയപേശികൾ (Anal Sphincter muscles) അമിതമായി ചുരുങ്ങി പോകുന്നതിനാൽ മലദ്വാര സങ്കോചം ഉണ്ടാകുകയും മലദ്വാര ഭാഗത്തേക്ക് രക്തയോട്ടം കുറഞ്ഞ് മലദ്വാര ഭാഗത്തെ വ്രണങ്ങൾ(fissure) ഉണങ്ങാതെ; രോഗികൾ മലശോധന സമയത്തും, അതിനുശേഷവും തീവ്രവേദന അനുഭവിക്കുകയും മലം ഞെരുങ്ങി റിബ്ബൺ പോലെ പോകുകകയോ അല്ലെങ്കിൽ പൂർണമായി പോകാത്ത അവസ്ഥയിലേയ്ക്കെത്തുകയും ചെയ്യുന്നു. മരുന്നുകൊണ്ട് മാറുന്ന രോഗമാണോ ഫിഷർ അഥവാ എല്ലാ ഫിഷറിനും സർജറി ആവശ്യമാണോ?

ഇതിന് ഉത്തരം നൽകുന്നതിനു മുമ്പ് ആവശ്യം അറിഞ്ഞിരിക്കേണ്ട കാര്യമാണ് ഫിഷറിന്റെ വർഗ്ഗീകരണം. ഫിഷർ പ്രധാനമായും രണ്ടുതരത്തിലുണ്ട് .

1.acute stage:- തുടക്കത്തിലുള്ള രോഗാവസ്ഥയിലും അധികം പഴക്കമില്ലാത്തതും മലദ്വാരത്തിന് ചുറ്റുമുള്ള വലയ പേശികൾ (internal sphincter) ശക്തമായി മുറുകാത്ത അവസ്ഥയിലും, ദശയിലേക്ക് (sentinel tag) വ്രണം(fissure bed) ഇറങ്ങി വരാത്ത അവസ്ഥയിലും ഫിഷർ മരുന്നുകൊണ്ടുതന്നെ പൂർണമായി ചികിത്സിച്ച് ഭേദപ്പെടുത്താനാകും.
2.chronic stage:- 6 ആഴ്ചയിൽ കൂടുതൽ പഴക്കമുള്ളതും വ്രണത്തിൽ(fissure bed) നോക്കുമ്പോൾ തന്നെ ഉള്ളിലുള്ള വലയ പേശികൾ (internal sphincter) കാണാൻ കഴിയുന്നതും ശക്തമായ മലദ്വാര സങ്കോചത്തോടും കൂടിയ ഫിഷർ രോഗം ഒരിക്കലും മരുന്നുകൊണ്ട് സുഖപ്പെടുത്താൻ ആകില്ല. മലം അയച്ചു വിടുന്ന (laxatives) തരത്തിലുള്ള മരുന്നുകളും വേദനസംഹാരികളും പുറമേ ഉപയോഗിക്കുന്ന വേദന സംഹാരി ലേപനങ്ങളും കൊണ്ട് താൽക്കാലിക ആശ്വാസം ഉണ്ടാകും എന്നേയുള്ളൂ. ഈ അവസ്ഥയിലാണ് സർജൻ ഓപ്പറേഷൻ നിർദ്ദേശിക്കുന്നത്.

▪️ ആധുനിക വൈദ്യത്തിൽ ഫിഷറിനുള്ള സർജറി രഹിത ചികിത്സകൾ (conservative treatment) എന്തൊക്കെയാണ്?

അലോപ്പതിയിലും ആയുർവേദത്തിലും കാലപ്പഴക്കവും സങ്കീർണതകളും ഇല്ലാത്ത acute ഫിഷറുകൾ ആദ്യം ജീവിതശൈലി ക്രമീകരണവും ഭക്ഷണ ക്രമീകരണം കൊണ്ടും ഭേദമാകുമോ എന്നാണ് ആദ്യം നോക്കുന്നത്. മലം കട്ടിയാകാതെ തടയുവാനുള്ള അധികം നാരുകളും ജലാംശവും ഉള്ള ഭക്ഷണവും ധാരാളം വെള്ളം കുടിക്കുവാനും ചെറു ചൂടുവെള്ളത്തിൽ 15 മിനിറ്റ് 2 നേരം ഇരിക്കുവാനും (sitz bath)ആണ് ആദ്യം നിർദ്ദേശിക്കുന്നത്. ഇതുകൊണ്ടുതന്നെ തുടക്കത്തിലുള്ള ഒട്ടുമിക്ക ഫിഷറുകളും ഭേദമാകാറുണ്ട്. ഇങ്ങനെ ഭക്ഷണ ,ജീവിത ചര്യ നിയന്ത്രണങ്ങൾ കൊണ്ട് ഭേദമാകാത്ത ഫിഷറിന് മലദ്വാരത്തിലെ ആന്തരിക വലയപേശിയുടെ (internal sphincter)മുറുക്കം കുറയ്ക്കുന്നതിനായി Glyceryl Trinitrate (GTN), Diltiazem 2%, Nifedipine 0.3% തുടങ്ങിയ ലേപനങ്ങൾ ഡോക്ടർമാർ നിർദ്ദേശിക്കാറുണ്ട്. തലവേദന ,രക്തസമ്മർദ്ദം കുറയുക തുടങ്ങിയ പാർശ്വഫലങ്ങളും ഇത്തരം മരുന്നുകൾക്ക് കണ്ടുവരുന്നു . 50% പേരിൽ ഇത് ഗുണകരമായി കാണുന്നു എങ്കിലും ഒരു വർഷത്തിനുശേഷം ഒട്ടുമിക്ക രോഗികൾക്കും രോഗം ആവർത്തിച്ചതായി ആണ് പഠനങ്ങൾ തെളിയിക്കുന്നത്.

Botulinum A Toxin Injection:- ഇത്തരം ഇഞ്ചക്ഷനുകൾ നേരിട്ട് ആന്തരിക വലയ പേശിയിലോ ( internal sphincter), ബാഹ്യ വലയ പേശിയിലോ ,ഇതിൻറെ രണ്ടിനും ഇടയിലോ (intersphincteric space), കുത്തിവയ്ക്കുമ്പോൾ അമിതമായി മുറുകി നിൽക്കുന്ന പേശികൾക്ക് അയവ് ഉണ്ടാവുകയും മുറിവുകളുണങ്ങുകയും ചെയ്യുന്നു .എന്നാൽ ഇത്തരം ചികിത്സകൾക്ക് ഉയർന്ന ആവർത്തന സാധ്യതയാണ് കാണുന്നത്. ചികിത്സാചിലവും വളരെ കൂടുതലാണ്.

▪️ ആയുർവേദത്തിലെ ഫിഷറിനുള്ള സർജറി രഹിത ചികിത്സകൾ എന്തെല്ലാം?

പത്ഥ്യ ക്രമത്തിലും ഭക്ഷണ ചര്യയിലും കൃത്യമായ നിഷ്ഠ യോടു കൂടി ഉള്ളിലേക്ക് കഴിക്കുന്ന മുറിവുകളെ ഉണക്കാൻ തക്ക ശേഷിയുള്ള മരുന്നുകളും വ്രണത്തെ ഉണക്കുന്ന രീതിയിലുള്ളതും അണുനാശകവും ആയ ചൂർണങ്ങൾ ഇട്ടു തിളപ്പിച്ചു, ചെറു ചൂടോടുകൂടി ആ വെള്ളത്തിൽ അവഗാഹം (sitz bath) ചെയ്യുന്നതും ഫിഷറിന് വളരെയധികം പ്രയോജനം കണ്ടുവരുന്നു. എന്നാൽ ഇത്തരം മരുന്നുകൾ വിദഗ്ധനായ ഒരു ആയുർവേദ ഡോക്ടറിന് കീഴിൽ മാത്രമേ ചികിത്സ സ്വീകരിക്കാൻ പാടുള്ളൂ. ചില ഉപകരണങ്ങളും(anal dilators) തൈലങ്ങളും പുരട്ടി നിയന്ത്രിതമായി ചെയ്യുന്ന ഗുദവിസ്താരണം (anal dilatation) എന്ന പ്രക്രിയയിലൂടെ ഒട്ടുമിക്ക രോഗികൾക്കും സർജറി ഒഴിവാക്കിക്കൊണ്ട്  ഫിഷർ ആവർത്തന സാധ്യതയില്ലാതെ ഭേദമാക്കിയെടുക്കാൻ കഴിയാറുണ്ട്.

❓ഫിഷർ ചികിത്സ -സർജറിയിൽ ചെയ്യുന്നതെന്ത് ?
പ്രധാനമായും മൂന്ന് കാര്യങ്ങളാണ് സർജറിയിൽ ചെയ്യുന്നത്.
1.മലദ്വാര സങ്കോചത്തിന് കാരണമാകുന്ന അമിതമായി മുറുകി നിൽക്കുന്ന വലയപേശികളെ (Internal sphincter muscles) മുറിക്കുന്നു (LIS അഥവാ Lateral Internal Sphinterectomy).

2. മലദ്വാര ഭാഗത്തെ വ്രണങ്ങളെ മുറിച്ച് നീക്കം ചെയ്യുന്നു. (Fissurectomy).
3. ഫിഷർ വ്രണങ്ങളിൽ നിന്നും വളർന്നുവരുന്ന ദശകളേ (sentinel tags)മുറിച്ച് നീക്കം ചെയ്യുന്നു. ❓ഈ സർജറിയുടെ സങ്കീർണതകൾ എന്തെല്ലാം?
   1.കൃത്യത ഇല്ലാതെ വലയ പേശികളെ(Anal Sphincter) സർജറിയുടെ ഭാഗമായി മുറിച്ചാൽ മല നിയന്ത്രണ ശേഷി തകരാർ, അധോവായു നിയന്ത്രണം ഇല്ലായ്മ, ദ്രാവകരൂപത്തിലുള്ള മലം കിനിഞ്ഞു ഇറങ്ങുക (soiling), മലശോധനയ്ക്ക് തോന്നിയാൽ അധിക സമയം പിടിച്ചുനിർത്താൻ കഴിയായ്ക(decrease in holding capacity) എന്നിവയുണ്ടാകും.
4. മുറിവുകൾ ഉണ്ടാക്കുന്നതിനാൽ തീവ്രവേദനയും മുറിവുണങ്ങാൻ ഉള്ള കാലതാമസവും.
   3.അനസ്തേഷ്യയുടെ പാർശ്വഫലങ്ങൾ.
   4.ഉയർന്ന ആവർത്തന സാധ്യത
   5.ഒരു മാസം വരെയുള്ള വിശ്രമവും ഉയർന്ന ചികിത്സാച്ചെലവും. സർജറി ഒഴിവാക്കികൊണ്ടുള്ള നൂതന ആയുർവേദ ഫിഷർ ചികിത്സ Modified CLIS with cataract knife and Pratisaraniya Kshara എന്ന ചികിത്സയുടെ സവിശേഷതകൾ മനസ്സിലാക്കാം👇
   1.ഈ ചികിത്സയിൽ സാധാരണ സർജിക്കൽ ബ്ലേഡ്ന്‌ പകരം തിമിര ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ഉപയോഗിക്കുന്ന സൂചി പോലുള്ള Cataract knife ആണ് ഉപയോഗിക്കുന്നത്. അതുകൊണ്ട് തന്നെ വളരെ ചെറിയ മുറിവാണ്(2-3mm) ഉണ്ടാകുന്നത് .അതിനാൽ ചികിത്സ ഏകദേശം വേദനാരഹിതം എന്ന് തന്നെ പറയാം.
5. ഇൻസുലിൻ സിറിഞ്ച് കൊണ്ട് മലദ്വാരത്തിൽ ഒരു വശത്ത് മാത്രം ലോക്കലായി ചെയ്യുന്ന വേദന കുറഞ്ഞ ഇഞ്ചക്ഷൻ ഉപയോഗിച്ചു ലോക്കൽ അനസ്തേഷ്യയിൽ ഇത് ചെയ്യാവുന്നതാണ് .അതുകൊണ്ട് തന്നെ spinal/general അനസ്തേഷ്യയും അതിന്റെ പാർശ്വഫലങ്ങളും ഒഴിവാക്കാനാകും.
6. വലയ പേശികളെ മുറിക്കാത്തതുകൊണ്ട് 100% മല നിയന്ത്രണ ശേഷി തകരാറോ അനുബന്ധ പ്രശ്നങ്ങളോ ഉണ്ടാകുന്നില്ല.
7. ഫിഷർ വ്രണങ്ങളെ മുറിച്ച് നീക്കം ചെയ്യുന്നതിന് പകരം പ്രതിസാരണീയ ക്ഷാരം എന്ന ആയുർവേദ മരുന്ന് ഉപയോഗിച്ച് സുഖപ്പെടുത്തുന്നതിനാൽ fissurectomy യുടെ മുറിവുകളും വേദനയും ഉണ്ടാകുന്നില്ല.
8. ആശുപത്രിവാസം ആവശ്യമില്ല.
9. വളരെ ചെറിയ മുറിവ് ആയതിനാൽ രക്ത സ്രാവം, രോഗാണുബാധ എന്നിവ ഉണ്ടാകുന്നില്ല.
10. ഒരാഴ്ചയ്ക്കുള്ളിൽ വ്രണങ്ങൾ സുഖപ്പെടുകയും ജോലിയിൽ പ്രവേശിക്കാനും കഴിയുന്നു .
    ❓ ഈ ചികിത്സ സൗകര്യം ലഭിക്കുന്നതെങ്ങനെ ? ✒️Master of Surgery (Ay.)ക്കു ശേഷം Minimal Invasive Proctology -യിൽ പരിശീലനം ലഭിച്ച AyurDr ആയുർവേദ ആശുപത്രിയിലെ വിദഗ്ധ ഡോക്ടർമാരുടെ നേതൃത്വത്തിൽ ആണ് ഇത്തരം ചികിത്സകൾ ചെയ്യുന്നത്.